施工單位

監(jiān)理單位

抽查（抽測）時間

形象進度

抽查（抽測）

具體部位（材料已使用及擬使用部位）

□抽查內(nèi)容

□抽測項目

抽查（抽測）方式

抽查（抽測）記錄：

處理意見：

監(jiān)督人員及

監(jiān)督證號

備注

施工單位

監(jiān)理單位

抽查（抽測）時間

形象進度

抽查（抽測）

具體部位（材料已使用及擬使用部位）

寫明抽查到的檢驗批的豎向承重預(yù)制構(gòu)件已使用及擬使用部位

抽查內(nèi)容

1、質(zhì)量證明文件

2、強度復(fù)驗

3、鋼筋保護層厚度復(fù)驗

抽查（抽測）方式

1、 核查合格證、出廠檢驗報告等質(zhì)量證明文件

2、 核查強度復(fù)驗報告

3、 核查鋼筋保護層厚度復(fù)驗報告

抽查（抽測）記錄

1 質(zhì)量證明文件

1.1質(zhì)量證明文件符合要求

1.2質(zhì)量證明文件不符合要求

1.2.1無產(chǎn)品合格證

1.2.2無出廠檢驗報告

1.2.3其它情況

2 強度復(fù)驗

2.1強度復(fù)驗符合要求

2.2強度復(fù)驗不符合要求

2.2.1未進行強度復(fù)驗

2.2.2強度復(fù)驗數(shù)量不符合要求

2.2.3其它情況

3 鋼筋保護層厚度復(fù)驗

3.1鋼筋保護層厚度復(fù)驗符合要求

3.2鋼筋保護層厚度復(fù)驗不符合要求

3.2.1未進行強度復(fù)驗

3.2.2復(fù)驗數(shù)量不符合要求

3.2.3其它情況

處理意見

監(jiān)督人員及

監(jiān)督證號

備注

施工單位

監(jiān)理單位

抽查（抽測）時間

形象進度

抽查（抽測）

具體部位（材料已使用及擬使用部位）

不用填寫

抽查內(nèi)容

鋼筋套筒模擬灌漿情況

抽查（抽測）方式

現(xiàn)場監(jiān)督鋼筋套筒模擬灌漿情況

抽查（抽測）記錄

1鋼筋套筒模擬灌漿

1.1鋼筋套筒模擬灌漿符合要求

1.2鋼筋套筒模擬灌漿情況不符合要求

處理意見

監(jiān)督人員及

監(jiān)督證號

備注

施工單位

監(jiān)理單位

抽查（抽測）時間

形象進度

抽查（抽測）

具體部位（材料已使用及擬使用部位）

寫明抽測的預(yù)制承重構(gòu)件所對應(yīng)的批次的已使用及擬使用部位

抽查內(nèi)容

混凝土強度

抽查（抽測）方式

現(xiàn)場抽測

抽查（抽測）記錄

1預(yù)制承重構(gòu)件混凝土強度

1.1經(jīng)抽測構(gòu)件混凝土強度符合要求

1.1.1經(jīng)抽測，構(gòu)件回彈推定值達(dá)到設(shè)計強度標(biāo)準(zhǔn)值

1.1.2經(jīng)抽測構(gòu)件回彈推定值達(dá)不到設(shè)計強度標(biāo)準(zhǔn)值，但經(jīng)取芯驗證芯樣抗壓強度達(dá)到設(shè)計強度標(biāo)準(zhǔn)值

1.1.3其它情況

1.2經(jīng)抽測構(gòu)件混凝土強度不符合要求

1.2.1經(jīng)抽測構(gòu)件回彈推定值達(dá)不到設(shè)計強度標(biāo)準(zhǔn)值，且經(jīng)取芯驗證芯樣抗壓強度達(dá)不到設(shè)計強度標(biāo)準(zhǔn)值

1.2.2采用取芯法抽測構(gòu)件混凝土強度，芯樣抗壓強度代表值達(dá)不到設(shè)計強度標(biāo)準(zhǔn)值

1.2.3其它情況

處理意見

監(jiān)督人員及

監(jiān)督證號

備注

取芯驗證時，取芯部位應(yīng)選在回彈法強度換算值最低的測區(qū)，并以該芯樣的抗壓強度作為該構(gòu)件混凝土強度推定值；當(dāng)無法在強度換算值最低測區(qū)鉆取芯樣時，應(yīng)根據(jù)DBJ/T13-71-2015第7.2.6條規(guī)定計算構(gòu)件混凝土強度換算值的修正量，并據(jù)此對構(gòu)件混凝土強度換算值進行修正后算得該構(gòu)件混凝土強度推定值。

施工單位

監(jiān)理單位

抽查（抽測）時間

形象進度

抽查（抽測）

具體部位（材料已使用及擬使用部位）

寫明抽查的具體部位

抽查內(nèi)容

抽查（抽測）方式

抽查正在灌漿的構(gòu)件

抽查（抽測）記錄

1 灌漿是否飽滿

1.1灌漿飽滿

1.2灌漿不飽滿

2 操作人員

2.1 操作人員持證上崗

2.2 操作人員無相關(guān)上崗證

處理意見

監(jiān)督人員及

監(jiān)督證號

備注

現(xiàn)場抽查時可要求馬上制作一組漿料強度試件并用面巾紙簽字后固定在試件表面并跟蹤試塊檢驗強度。

施工單位

監(jiān)理單位

抽查（抽測）時間

形象進度

抽查（抽測）

具體部位（材料已使用及擬使用部位）

寫明抽測的水泥基灌漿料所在檢驗批的已使用及擬使用部位

抽測內(nèi)容

材料性能和凈含量

抽查（抽測）方式

現(xiàn)場抽取水泥基灌漿料檢驗材料性能和凈含量

抽查（抽測）記錄

1材料性能

1.1經(jīng)抽測材料性能符合要求

1.2經(jīng)抽測材料性能不符合要求

2 凈含量

2.1經(jīng)抽測凈含量符合要求

2.2經(jīng)抽測凈含量不符合要求

處理意見

監(jiān)督人員及

監(jiān)督證號

備注

施工單位

監(jiān)理單位

抽查

時間

形象進度

抽查

部位

抽查

內(nèi)容

一、安全行為                             

1、專項施工方案                          

2、專家論證

3、高處作業(yè)特殊工種證書

二、安全實體

4、構(gòu)件堆場                                     

5、鋼絲繩接頭及吊具

6、起吊平衡

7、吊裝警戒區(qū)

8、垂直吊運

9、牽引繩

10、安全帶

11、外圍護體系

12、工具式外防護架提升、下降

13、工具式外防護架連接

14、建筑起重機械附墻裝置

抽查

方式

1、對照設(shè)計文件、專項施工方案和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等檢查責(zé)任主體行為

2、現(xiàn)場檢查

抽查記錄

1專項施工安全專項方案

1.1有專項施工安全專項方案，且簽章符合規(guī)定

1.2無專項施工安全專項方案，或簽章不符合規(guī)定

1.2.1無施工安全專項施工方案

1.2.2施工安全專項方案施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章

1.2.3其它情況

2專家論證

2.1對于采用新材料、新設(shè)備、新工藝的裝配式建筑專用的施工操作平臺、高處臨邊作業(yè)的防護措施等，其專項方案按規(guī)定組織專家論證,并按專家組意見修改完善。

2.2對于采用新材料、新設(shè)備、新工藝的裝配式建筑專用的施工操作平臺、高處臨邊作業(yè)的防護措施等，其專項方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善。

3高處作業(yè)特殊工種證書

3.1現(xiàn)場從事預(yù)制構(gòu)件吊裝的操作工人有建筑施工高處作業(yè)的特殊工種證書                                                   

3.2現(xiàn)場從事預(yù)制構(gòu)件吊裝的操作工人無建筑施工高處作業(yè)的特殊工種證書

4構(gòu)件堆放

4.1構(gòu)件堆放時采取相應(yīng)固定措施，防止構(gòu)件側(cè)移或傾倒

4.2構(gòu)件堆放時未采取相應(yīng)固定措施，防止構(gòu)件側(cè)移或傾倒

5鋼絲繩接頭及吊具

5.1未使用自編的鋼絲繩接頭及違規(guī)的吊具

5.2使用自編的鋼絲繩接頭及違規(guī)的吊具

5.2.1使用自編的鋼絲繩接頭

5.2.2使用違規(guī)的吊具

5.2.3其它情況

6起吊平衡

6.1預(yù)制構(gòu)件達(dá)到平衡狀態(tài)后，繼續(xù)提升

6.2預(yù)制構(gòu)件未達(dá)到平衡狀態(tài)，繼續(xù)提升

7吊裝警戒區(qū)

7.1吊裝作業(yè)時，建筑物周圍警戒區(qū)設(shè)置符合要求

7.2吊裝作業(yè)時，建筑物周圍警戒區(qū)設(shè)置不符合要求

7.2.1吊裝作業(yè)時，建筑物周圍未設(shè)置警戒區(qū)

7.2.2非吊裝作業(yè)人員進入警戒區(qū)

7.2.3起重臂和重物下方有人停留、工作或通過

7.2.4其它情況

8垂直吊運

8.1吊裝時采用垂直吊運

8.2吊裝時未采用垂直吊運

抽查記錄

9牽引繩

9.1吊裝時預(yù)制構(gòu)件加掛牽引繩

9.2吊裝時預(yù)制構(gòu)件未加掛牽引繩

10臨時支撐

10.1預(yù)制構(gòu)件就位后，采取斜支撐等相應(yīng)固定措施，防止構(gòu)件傾倒

10.2預(yù)制構(gòu)件就位后，未采取斜支撐等相應(yīng)固定措施，防止構(gòu)件傾倒

11安全帶

11.1作業(yè)人員在現(xiàn)場高空作業(yè)時配備安全帶

11.2作業(yè)人員在現(xiàn)場高空作業(yè)時未配備安全帶

12外圍護體系

12.1外圍護體系采用工具式外防護架

12.2外圍護體系未采用工具式外防護架

13工具式外防護架提升、下降

13.1外防護架提升、下降時，架體安裝完畢前，相關(guān)人員符合要求

13.2外防護架提升、下降時，架體安裝完畢前，相關(guān)人員不符合要求

13.2.1外防護架提升、下降時，操作人員未站在建筑物內(nèi)或相鄰的架體上

13.2.2架體安裝完畢前，架體上人

13.2.3其它情況

14工具式外防護架連接

14.1工具式外防護架連接符合要求

14.2工具式外防護架連接不符合要求

14.2.1預(yù)制構(gòu)件上未預(yù)留懸挑梁固定點及孔洞

14.2.2懸挑梁固定不牢靠

14.2.3懸挑梁未經(jīng)過原設(shè)計單位復(fù)核驗算

14.2.4門窗洞口處的桁架下支座懸空安裝

14.2.5其它情況

15建筑起重機械附墻裝置

15.1固定在裝配式混凝土結(jié)構(gòu)上的附墻裝置、卸料平臺經(jīng)原設(shè)計單位復(fù)核驗算

15.2固定在裝配式混凝土結(jié)構(gòu)上的附墻裝置、卸料平臺未經(jīng)原設(shè)計單位復(fù)核驗算

處理意見

監(jiān)督人員及

監(jiān)督證號

備注

1

承重預(yù)制構(gòu)件無產(chǎn)品合格證

承重預(yù)制構(gòu)件無產(chǎn)品合格證或出廠檢驗報告的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位提供合格證或出廠檢驗報告；無法提供的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位退場并作好退場記錄（已安裝的構(gòu)件拆除后退場）。

2

承重預(yù)制構(gòu)件無出廠檢驗報告

3

經(jīng)抽測構(gòu)件回彈推定值達(dá)不到設(shè)計強度標(biāo)準(zhǔn)值，且經(jīng)取芯驗證芯樣抗壓強度達(dá)不到設(shè)計強度標(biāo)準(zhǔn)值

責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位退場并作好退場記錄（已安裝的構(gòu)件拆除后退場）。

4

采用取芯法抽測構(gòu)件混凝土強度，芯樣抗壓強度代表值達(dá)不到設(shè)計強度標(biāo)準(zhǔn)值

5

鋼筋漿錨搭接連接用水泥基灌漿料經(jīng)抽測材料性能不符合要求

對未使用的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位退場并作好退場記錄；對已使用的，責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位將相應(yīng)部位的構(gòu)件拆除重新施工。

6

鋼筋漿錨搭接連接用水泥基灌漿料經(jīng)抽測凈含量不符合要求

7

基坑工程支護方式不符合設(shè)計要求的

責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理、設(shè)計、勘察、監(jiān)測等單位提出處理方案，并按方案實施。

8

建筑邊坡工程支護方式不符合設(shè)計要求的

責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理、設(shè)計、勘察、監(jiān)測等單位提出處理方案，并按方案實施。

9

工具式外防護架懸挑梁原設(shè)計單位復(fù)核驗算不滿足要求的

責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理、設(shè)計等單位提出處理方案，并按方案實施。

10

固定在裝配式混凝土結(jié)構(gòu)上的附墻裝置、卸料平臺原設(shè)計單位復(fù)核驗算不滿足要求的

責(zé)令建設(shè)單位牽頭組織施工、監(jiān)理、設(shè)計等單位提出處理方案，并按方案實施。